chez jeannette - sage-femme

le compte rendu du congrès de Biarritz, dans sa totalité,  n'a pu être fait pour deux raisons :

- les différents conférenciers (à part Mr Legrand démographe dont vous trouverez le texte dans ce chapitre douleurs et securite - congrès de Biarritz - 1995) n'ont pas fait parvenir leur texte après le congrès.

- la société éditrice de la revue sages-femmes (Médialogues à Enghein)  a été mise en liquidatin judiciaire pour faillite.

1 - LES PRINCIPAUX RÉSULTATS

• Natalité:

     Il y a eu 708 200 naissances en 1994 contre 711 500 en 1993 (- 3 300), 743 700 en 1992 et 759 000 en 1991. Cette année enregistre donc 51 000 naissances de moins qu'en 1991, au début de la décennie. C'est le chiffre le plus bas des naissances depuis 1945.

     Le taux de natalité peut être estimé à 12,2 pour 1000 habitants pour une population moyenne de 57,903 millions.

     Les naissances sont encore en recul en 1994 mais cette baisse est moindre qu'en 1993. Il Y a 3 300 naissances de moins en 1994, alors qu'en 1993, il Y en avait eu 32 000 de moins qu'en 1992. Le dernier trimestre 1994 compte 3 300 naissances de plus que le dernier trimestre 1993.

• Fécondité:

     L'indice synthétique de fécondité(l) est de 1,645 enfant par femme. C'est le plus bas depuis la guerre 1914-18. Alors qu'il aurait fallu 904 000 naissances pour assurer le simple remplacement des générations, la France n'en a compté que 708 000, soit 196 000 manquantes. La génération n'a donc été remplacée qu'à 78 %. Depuis 1974, le déficit des générations correspond à 2 400 000 jeunes.

• Mortalité:
     Le nombre des décès, 520 000 en 1994, est en diminution par rapport à 1993 (532 000, soit 12 000 de moins). Le taux de mortalité est donc de 9 pour 1 000 habitants. Cette baisse traduit une forte augmentation

• Nuptialité:

     Le nombre des mariages est en très légère diminution: 254 000 en 1994 contre 255 200 en 1993 (-1200), soit un taux de nuptialité de 4,4 pour 1 000 habitants. C'est le chiffre le plus bas depuis la Seconde guerre mondiale. L'indice de primonuptialité féminin est un peu inférieur à 0,5. Si cette valeur se maintenait durablement, moins d'un femme sur deux se marierait au moins une fois avant 50 ans.

• Peuplement:

En considérant une estimation du solde migratoire à 60 000 personnes,(2)la population de la France métropolitaine serait de 58,027 millions de personnes au 1 er janvier 1995.

Il - RAPIDE BILAN RÉGIONAL
DE LA DIMINUTION DES NAISSANCES DEPUIS LE DÉBUT DES ANNÉES 1970

     De 1972 à 1994, la baisse des naissances varie considérablement suivant les régions. Les régions rurales ou en déclin économique, à bilan migratoire négatif, ont subi les diminutions les plus fortes. Ainsi on a enregistré 38 % des naissances en moins en Auvergne (47 % dans le Cantal), 35 % dans le Limousin, dont la fécondité s'est abaissée à 1,3 enfant par femme, et en Lorraine (crise de la sidérurgie), 34 % en Poitou-Charentes et en Champagne-Ardennes, 30 % en Franche-Comté et en Bourgogne.

     Les zones attractives, fortement urbanisées ou à bilan migratoire favorable, ont des évolutions différentes. La région Languedoc-Roussillon et la Provence-Alpes-Côte d'Azur comptent ainsi en 1994 deux à trois pour cent de naissances de plus qu'en 1972. Notons les baisses assez faibles en Corse (- 5%) et en lle-de-France (- 7 %). L'lle-de-France, région la moins féconde en 1972, avec 1,73 enfant par femme en 1994, peut être estimée au troisième rang, derrière le Nord-Pas-de-Calais, 1,79, et la Haute-Normandie, 1,75, du fait notamment de l'immigration, la baisse de la fécondité y a été minorée. Notons également les baisses inférieures à la moyenne nationale dans la région RhônesAlpes, 13 %, et en Alsace, 16 %.

     Ainsi comme l'accroissement naturel(3), la natalité est caractérisée par de fortes variations(4) d'une partie à l'autre du territoire.


III - LES NOUVELLES PROJECTIONS   DÉMOGRAPHIQUES 
    
     De nouvelles   projections démographiques  pour la population de la France d'ici à 2050 ont été  publiées (5), calculées à partir des résultats du recensement  de 1990.   
 
     Les trois projections calculées sont fondées sur une fécondité tendancielle(6) de 2,1, - 1,8 ou 1,5 enfants par femme et donnent pour résultat, en 1995, respectivement 800 000, 760 000 ou 706 000 naissances.

     Or l'évolution démographique constatée depuis 1991 semble exclure les deux premières hypothèses. Considérant les 759 000 naissances de 1991, les 743 600 de 1992, les 711 000 de 1993, et les 708 000 de 1994, seule la projection tendantielle 1,5 enfant par femme correspond dans une certaine mesure aux tendances actuelles.

     Le nombre des naissances pour 1994 est du même ordre que celui retenu pour 1995 pour la projection la plus basse. Selon cette dernière, la France de 2050 compterait, allongement de la vie humaine et faible fécondité additionnant leurs effets, 39 % de plus de 60 ans, c'est-à-dire le double de 1994 (20 %).

     Les jeunes de moins de 20 ans seraient 16,7 % (26,4 % en 1994), donc moins nombreux que les 75 ans ou plus (19,7 %) et deux fois et demi moins nombreux que les 60 ans ou plus, même si le chiffre global de la population (56,8 millions en 2050 contre 57,8 en 1994) devrait peu varier à cause de l'allongement de l'espérance de vie et de l'apport migratoire retenu dans l'hypothèse.

     Il y aurait en 2050, 432 000 naissances pour 746 000 décès. L'âge médian qui atteindrait 51 ans signifierait que plus de la moitié de la population aurait plus de 50 ans et que les femmes agées de 78 ans seraient 2 fois plus nombreuses que les filles nées cette année là.

IV - GÉOGRAPHIE DES MATERNITÉS ET GÉOGRAPHIE DE LA NATALITÉ

4.1) L'évolution

     Avec 58 millions d'habitants sur 550 000 km2, la densité de population de la France, 105 habitants au km2, est deux à trois fois moindre que celle de la plupart de ses voisins : Allemagne: 320, Royaume Uni: 238, Italie: 189. Dans ces pays, il y a une ville de taille significative tous les 30 à 40 km, au lieu de tous les 100 Km en France.

     La plus grande partie du territoire de l'hexagone (80 %) est rurale et n'y réside que 20 % de la population. Si on adjoint à ces espaces ruraux les petites villes attenantes, on atteint une densité moyenne de 30 habitants au km2 (variant. de 15 à 50) dans le monde rural.

     Les petites maternités de province concernent une population de 5,5 millions d'habitants, soit 10 % du total de la France métropolitaine, sur environ 30 % de son territoire (170 000 Km2). Les 40 000 naissances réalisées dans les petites maternités représentent 55 000 naissances potentielles.

     Le " bassin» d'une petite maternité, c'est un espace d'environ 15 à 20 km autour d'une petite ville, soit une aire de 700 à 1200 Km2, avec une population de 20 000 à 50 000 habitants. Cette population est souvent vieillie et moins féconde que la moyenne nationale. On y compte 8 à 12 naissances pour 1 000 habitants, ce qui représente entre 200 et 500 naissances l'an par bassin. En enlevant 10 % de grossesses difficiles et 20 % de femmes qui accouchent ailleurs, le nombre effectif de naissances varie de 150 à 350.

     Or, à partir de 1988, certains experts ont émis l'avis que " toute maternité réalisant moins de 300 accouchements devrait fermer ». Et la géographie de la natalité à influencé celle des maternités. En effet, comme exposé ci-dessus, la baisse des naissances, 19 % de 1972 à 1994, a été beaucoup plus accentuée dans le monde rural. D'où les chiffres suivants cités en exemple: dans les trois maternités du nord des Deux-Sèvres (Thouars, Bressuire et Parthenay), 2442 enfants ont vu le jour en 1972, 1173 en 1994 (- 52 %). Il n'y avait plus en 1994 que 317 naissances à Thouars et 281 à Parthenay.

4.2) « Déménagement du territoire»

     En 1993, 82 petites villes disposant d'une maternité unique réalisaient moins de 300 accouchements, 59 en réalisaient 300 à 399. Compte tenu de la baisse de la natalité, plusieurs d'entre elles sont tombées en 1994 au dessous de 300. Au total, dans ces 141 villes, on avait enregistré 40 000 naissances en 1993 sur les 711 500 dans l'année, soit moins de 6 % du total national.

     L'année 1994 a vu la fermeture de Pierrelatte (Drôme), 333 naissances; Avesnes-sur-Helpe (Nord), 319 naissances; Tonneins (Lot et Garonne), 150 naissances et Bagnères-deBigorre (Hautes Pyrénées), 121 naissances. La Mure d'Isère, 101 naissances en 1994, seule maternité entre Grenoble et Gap (103 km), qui desservait la Matheysine, région montagneuse d'accès difficile, a fermé le 2 janvier 1995 par arrêté préfectoral. Ruffec, a 50 km d'Angoulême et 70 de Poitiers, a fermé en avril 1994. Autun, 321 naissances, seule maternité qui desserve le Morvan, se trouve très menacée et aurait fermé sans la mobilisation de la population et des élus.

     Cent à cent vingt villes devraient perdre leur unique maternité si cette évolution se poursuivait.

     C'est ainsi un tiers du territoire métropolitain qui pourrait être privé de structures obstétricales proches. Cette impossibilité pratique de bénéficier de la surveillance de la grossesse et de pouvoir accoucher au pays ne risque-t-elle pas d'être défavorable à l'installation et au maintien sur place des populations jeunes, aggravant ainsi le" déménagement du territoire» 7(7) Demain, la géographie des maternités en France pourrait laisser de grands espaces vides, comme la géographie des stations de métro restées ouvertes à Paris pendant l'occupation.

4.3) De mauvaises bonnes raisons?

     Cette évolution est renforcée par certaines normes de taille minimale apparemment rationnelles qui invoquent des raisons de sécurité ou d'économie. Or ces arguments ne résistent guère à une analyse objective des données. Ainsi, en données domiciliées, les départements où la mortalité périnatale (morts-nés plus décès d'enfants de moins de 7 jours) est la plus faible sont précisément situés dans l'Ouest du pays, région où les petites structures dominent, comme en Basse-Normandie (6,6 pour mille, contre une moyenne nationale 8,1 pour 1990-91-92). Autre exemple, la Haute-Garonne (8,9%°), région de grandes structures, est moins bien placée que les sept autres départements de la région Midi-Pyrénées (7,5%°).

     En ce qui concerne la mortinatalité (morts-nés), si la France est moyennement classée en Europe, ce n'est pas la faute des petites maternités. Ainsi, pour la même période 1990-92, aucun département de l'ile-de-France, où dominent les grandes structures, ne se trouve dans le premier quartile (24 départements sur 96).

     Le coût d'un accouchement dans une petite structure est estimé à 8 900 F si on réalise 365 accouchements et à 13 700 F pour 239 accouchements par an. Il serait de l'ordre de 20 000 F dans une grande structure type CHU. Le coût des dépenses maternité représente 4,5 % des dépenses de la Sécurité Sociale, chiffre inférieur aux dépenses de fonctionnement de cet organisme.

     Outre les aléas et les dangers d'un long trajet, la suppression d'une petite maternité conduit à une augmentation considérable des frais de transport et à un moins bon suivi de la grossesse. Dans le cadre d'un aménagement équilibré du territoire, les maternités de proximité demeurent des services indispensables. La maternité est à la petite ville, à la sous-préfecture, au «pays » pour reprendre les termes de l'article 22 de la loi d'orientation du 23 décembre 1994 pour l'aménagement et le développement du territoire, ce que le collège d'enseignements secondaire (CES) est au bourg, l'une des nécessités et en même temps l'un des symboles d'une vie sociale.

     D'autres pays d'Europe semblent avoir compris que l'idéologie de la concentration a des limites. Par exemple, la Suède a construit des petits hôpitaux en Laponie. Autre exemple, en Grande Bretagne, la Chambre des Communes a décidé de déconcentrer ses maternités (8). La France a une tradition qui lui donne à sacrifier sur l'autel du « tout gigantisme», notamment en oubliant de prendre en compte ce que la science économique appelle les" externalités négatives ». Il serait souhaitable d'approfondir une véritable réflexion sur les interrelations entre les évolutions démographiques et les dynamiques territoriales.


Monsieur Legrand pour le 5e congrès de SAGES-FEMMES International à Biarritz du 2 au 5 mai 1995.


(1) Pour une juste compréhension des indicateurs utilisés, lire Gérard-François Dumont, Démographie, Dunod, Paris, 1992

(2) INSEE Première, na 359, février 1995.

(3) Nain Daniel, Chauvire Yvan, La population de la France, Masson, Paris, 1992.

(4) Ces variantes françaises peuvent néanmoins paraître relativement limitées par rapport à la considérable diversité qu'elles présentent si l'on considère les populations du monde. Cf Dumont Gérard-François, le monde et les hommes, les grandes évolutions démographiques, Litec, Paris, 1995.

(5) Économie et statistiques. 11° 274. 1994-4.

(6) 011 suppose que la descendance finale des générations féminines passerait progressil'ement de 2.1 ell/cmts par feil/me pour la génération née en 1995 à la valeur indicative de la projeclion (2.1, 1,15 ou 1,5) pOlir la génération née en 1992, restant constante en.'lïlite pour les générations suivantes.

(7) Dumolll Gérard-François, L'aménagemenl du territoire. les Éditio/ls d'OrganiSalio/l, Paris, 1994

(8) Les dossiers de l'obstétrique, 110 223, décembre 1994.