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Bilan international de la séroposivité au féminin, Dr Isabelle Heard


BILAN INTERNATIONAL DE LA SÉROPOSITIVITÉ AU FÉMININ

Dr Isabelle HEARD
gynécologue-obstétricienne, hôpital Broussais,Paris

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

     L'amplitude de la pandémie VIH a augmenté de plus de 100 fois dans le monde depuis que le SIDA a été découvert en 1981. Au total, d'après les estimations de l'OMS au 31 Décembre 1993, 13 millions de personnes sont infectées par le VIH dans le monde: 7 millions d'hommes, 5 millions de femmes et 1 million d'enfants.

      Si l'on considère le nombre de cas de SIDA déclarés au 31/12/93, on constate que les femmes représentent 40 % des cas dans le monde, 19 % des cas en Europe et 16 % en France, où la part des homosexuels reste majoritaire. Cependant, en France, l'augmentation du nombre de nouveaux cas est plus importante chez les femmes que chez les hommes: en 1993 les taux d'accroissement ont été respectivement de 24 % chez les femmes et 5 % chez les hommes.

     En France, 36 % des femmes ont été contaminées par voie sexuelle, 37 % par toxicomanie intraveineuse, 14 % par transfusion de sang contaminé par le VIH. 9 % des causes de contaminations sont inconnues.

TRANSMISSION HÉTÉROSEXUELLE

     La transmission hétérosexuelle d'un homme contaminé vers une femme est de l'ordre de 20 %. La transmission d'une femme séropositive vers un homme est d'environ 12 %, donc deux fois moins fréquente.

     Les facteurs favorisant cette contamination sont les infections génitales ulcérantes (mycoses, herpès), les rapports sexuels pendant les règles, si c'est la femme qui est séropositive, le stade évolué de la maladie VIH.

     La prévention de la contamination repose sur l'utilisation du préservatif.

     Il évite de contaminer: aucun partenaire d'un sujet séropositif n' a été contaminé par voie sexuelle si l'utilisation des préservatifs pendant les rapports sexuels était systématique, mais cette pratique n'est pas encore courante ni facile à faire accepter, surtout s'il s'agit d'une nouvelle relation.

     Les préservatifs féminins ne sont pas commercialisés en France. Les spermicides n'ont pas d'effet protecteur contre l'infection par le VIH.

     L'information sur les moyens de prévention de lacontamination est difficile à faire passer car « les femmes» ne constituent pas un groupe homogène: il est donc nécessaire d'inventer des supports d'information adaptés à chaque situation.

 PATHOLOGIE GYNECOLOGIQUE ET VIH

     Les problèmes gynécologiques sont dominés par les infections génitales: mycoses, herpès, trichomonas, gonococcie, syphilis et par les infections à Papillomavirus.

     Les condylomes sont présents dans 30 % des cas, ils sont très souvent profus, volumineux. Ils sont très contagieux et gênent beaucoup les femmes sur le plan psychologique.

     Les dysplasies cervicales sont retrouvées au frottis et à la colposcopie dans 30 à 40 % des cas contre 3 % dans la population séronégative pour le VIH.

     Leur évolution est encore mal connue, cependant il semble que leur régression spontanée soit beaucoup plus rares. D'autre part, le recul n'est pas encore suffisant pour pouvoir évaluer leur taux d'aggravation vers un cancer invasif du col de l'utérus, Les traitements chirurgicaux habituels (conisation, vaporisation laser) ne semblent pas très efficaces: en effet, le taux de récurrence à 1 an est d'environ 60 %.

     Ces dysplasies constituent le problème gynécologique majeur. Il faut donc conseiller aux femmes séropositives par le VIH d'avoir un examen gynécologique avec frottis et colposcopie bi-annuel d'autant plus que leur immunodépression est avancée.

MALADIE VIH

     La survie des femmes séropositives pour le VIH est inférieure à celle des hommes: Il,1 mois à partir de l'entrée dans la maladie SIDA contre 14,6 mois pour les hommes.

     Est-ce parce que la maladie est plus rapidement évolutive ou parce que dans de nombreux pays, les femmes consultent pour la première fois alors qu'elles sont plus gravement atteintes que les hommes ou enfin parce qu'elles sont exclues de la plupart des protocoles d'essais de nouveaux médicaments en raison du risque tératogène de ces traitements? Il n'y a pas actuellement de réponses à ces questions.

CONTAMINATION MATERNO-FŒTALE

     Le taux de contamination materna-fœtale est de 14,4 % en Europe, 20 % dans la cohorte française (établie à partir de plus de 2000 enfants), 20 à 25 % aux USA, 35 à 45 % en Afrique.

     La contamination materna-fœtale dépend essentiellement de l'état immunitaire de la mère: elle est inférieure à 15 % si le nombre de CD4 de la mère est supérieur à 600, de 43 % s'il est inférieur à 200/mm3• Une antigénémie positive lors de l'accouchement est également un facteur péjoratif. Par contre, aucune étude ne permet de corréler les phénotypes réputés plus pathogènes à un risque accru de transmission du VIH de la mère vers son enfant.

     La contamination peut se faire in utéro tout au long de la grossesse, mais 70 % des contaminations ont lieu pendant l'accouchement. Elle peut également avoir lieu lors de l'allaitement.

GROSSESSE CHEZ LA FEMME SÉROPOSITIVE POUR LE VIH

     L'infection à VIH n'aggrave pas la grossesse: il n' y a pas plus de malformations fœtales, ni de mort in utéro ni d'accouchements prématurés chez les femmes séropositives. Les pathologies obstétricales observées sont en fait liées à des facteurs socio-économiques comme la toxicomanie, l' éthylisme, l'absence de suivi de la grossesse.

     La grossesse aggraverait la maladie VIH pour certains auteurs qui ont montré que 15 % de femmes séropositives étaient passées d'un stade II à un stade IV de la maladie VIH en 36 mois après une grossesse, contre seulement 6 % de celles qui n'avaient pas été enceintes. Mais ces données ne sont pas retrouvées par d'autres auteurs.

     La surveillance de la grossesse d'une femme séropositive pour le VIH n'arien de particulier. Pendant l'accouchement, aucun geste susceptible de léser la peau fœtale ne doit être fait: il faut proscrire la pose d'une électrode de scalp, éviter l'utilisation de forceps, l'épisiotomie et désinfecter soigneu· sement et régulièrement la filière génitale maternelle avec du Chlorure de Benzalkonium.

PEUT-ON DIMINUER LE TAUX DE TRANSMISSION MATERNO-FŒTAL ?

     Une étude récente (protocole AC TG 076) a montré que la prise d'AZT à partir du deuxième trimestre de la grossesse chez les femmes séropositives asymptoma-
tiques, pendant l'accouchement en perfusion IV et chez l'enfant jusqu'à 6 semaines de vie diminuait le risque de transmission de 66 % : 8,3 % des enfants ayant suivi ce protocole ont été contaminés contre 25,5 % des enfants ayant reçu un placebo. Des recommandations viennent d'être émises afin que }' AZT soit proposé à toute femme enceinte séropositive pour le VIH.

     Un autre travail a mis en évidence le plus faible taux de transmission du VIH chez des enfants nés par césarienne par rapport à un accouchement par voie basse. Mais, la césarienne n'est pas un geste anodin et il n' y a pas de consensus sur la voie d'accouchement à proposer aux femmes séropositives.Il faut cependant préférer la césarienne avant le début du travail si ]' accouchement par voie basse semble devoir être difficile.

     Enfin l'allaitement est une cause de contamination materna-fœtale indiscutable, il doit donc être proscrit dans notre pays. Il doit par contre être conseillé dans les pays en voie de développement car ses bénéfices pour la bonne croissance de l'enfant sont supérieurs au risque de contamination par le VIH.

Conclusion

     La transmission hétérosexuelle du VIH représente plus de 90 % des cas recensés dans le monde.

     L'infection VIH a une incidence profonde sur les femmes en raison des problèmes de reproduction qu'elle pose.

     Le droit de procréer est l'un des droits les plus fondamentaux de l'être humain. Nous devons faire en sOtie que la pandémie de VIH n'y porte pas atteinte (OMS, Paris, 1989).





16/07/2009
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