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Peut-on encore accoucher par voie basse, Pr Dallay

Ce texte date de 1994 - qu'en est-il aujourd'hui en 2009

PEUT-ON ENCORE ACCOUCHER PAR VOIE BASSE?
Pr Dominique DALLAY
chef de service du serrvice gynécologie obstétriqueC
 CHU Pellegrin Bordeaux

     En écoutant le professeur GARRIGOU, je me disais: et si finalement la césarienne n'était pas un rite initiatique? Je me demandais si le prix des enfants, l'investissement affectif actuel que l'on donne à cette naissance, à cet acte technique, n'expliquait pas la fréquence des césariennes.
     C'est vrai que pour nous, obstétriciens, c'est un réel problème de voir qu'actuellement, pratiquement une femme sur quatre va accoucher par césarienne.
     Tous mes collègues réfléchissent à ce problème. Vous le savez, la césarienne a tout de même son lot de complications maternelles, et elle n'apporte pas toujours non plus un mieuxêtre foetal. Donc, nous avons je crois, vous et nous, à faire une véritable réflexion sur l'épidémiologie actuelle des césariennes. Nous devons voir ensemble comment on pourrait limiter la fréquence de cet acte.

FRÉQUENCE DES CÉSARIENNES

     La fréquence des césariennes augmente d'année en année. Entre les années 1945 à 1950, 2 à 4 % de césariennes. Puis, de 1960 à 1970 au delà de 6 % et, maintenant, on est allègrement aux alentours de 20 %.
     La fréquence des césariennes en France, dans les années 1990 était à 16 %. Actuellement dans mon service, on est à 20 %.
     C'est comparable à ce que vous voyez dans les services parisiens de l'Assistance Publique.
     Donc, actuellement, en France, on fait entre 10 et 20 % de césariennes suiv~mt les équipes.
     Le problèmp est de savoir si on est en fait trop et quelles sont les indications? Comment peut-on essayer de réduire leur fréquence ?

LA PREMIÈRE CÉSARIENNE

     II y a d' abord les indications de la première césarienne et je les ai séparées en indication avant le travail et en indication pendant le travail.

     Si on regarde les chiffres globalement (que ce soit dans notre service ou dans un excellent travail qui a été fait par l'équipe de Monsieur BARRAT et publié en 1990), on voit en fait, que les dystocies graves sont les mêmes. Cela représente à peu près 3 % des indications de césariennes.
     On peut penser aussi qu'il y a une augmentation des grossesses pathologiques et des pathologies maternelles. En fait, les deux s'équilibrent pour une raison simple: c'est qu'il y a de moins en moins de grandes diabétiques et de moins en moins d'état éclamptique. On a diminué les grandes catastrophes obstétricales et finalement quand on regarde les chiffres, ce n'est pas là qu'il faut rechercher l'explication de l'inflation des césariennes.

CÉSARIENNES PENDANT LE TRAVAIL

     Alors en fait, le problème est que l'inflation des césariennes vient de l'augmentation massive des césariennes au cours du travail, liée au dépistage et au diagnostic de la souffrance foetale.
     C'est vrai que l'on écoutait, autrefois, les bruits du cœur du foetus, quand on n'avait pas de monitoring, en utilisant le stéthoscope de Pinard. Il fallait que la malade ne crie pas trop. Donc, on n'écoutait pas le rythme cardiaque foetal au moment où les femmes avaient des contractions. Par conséquent, on passait à côté des souffrances foetales aiguës. On ne faisait donc pas de césarienne, ou peu, pour cette indication.
     C'est manifestement le monitorage avec son interprétation difficile et les examens complémentaires qui nous aident de temps en temps pendant le travail. Mais tout ceci ne nous a pas permis de régler le problème du diagnostic exact de la souffrance foetale aiguë. En effet, parfois nous voyons naître des enfants par césarienne avec des monitoring épouvantables alors qu'en fait, ils naissent toniques et en bonne santé. Il y a donc un vrai problème, une difficulté pour essayer d'analyser parfaitement cette souffrance foetale aiguë pendant le travail.
     Il y a aussi une augmentation (il faut multiplier par trois) des anomalies de dilatation associées à des souffrances fœtales aiguës au cours du travail. Ces indications, amenant souvent à la première césarienne, sont de plus en plus courantes malgré les progrès de l'obstétrique, malgré l'analgésie, malgré l'utilisation des ocytocytes. l'ai envie de dire, peut-être aussi à cause de tout cela. C' est peut-être pour cette raison avec en plus, les accouchements programmés, que l' on a de nombreuses anomalies de dilatation associées à des souffrances foetales.

CÉSARIENNES ITÉRATIVES

     Ensuite il y a les indications des césariennes itératives. Je les ai séparées en césariennes itératives avant le début du travail et pendant le travail. Avant le début du travail, il y a des césariennes itératives qui sont en nombre constant. En effet, une femme qui a un bassin chirurgical aura à nouveau une césarienne. Si elle a une malformation utérine, elle aura à nouveau une césarienne et cela, avec le temps, ne change pas.

     Par contre, on fait de plus en plus de césariennes pour facteur associé. On fera, par exemple, une césarienne itérative parce que les conditions obstétricales seront mauvaises, parce que la femme l'aura demandé, parce que le chirurgien est pressé, etc ... Ces facteurs s'associent souvent. En revoyant les observations, on trouve un ensemble d'éléments qui ont poussé à faire la césarienne sans qu'il y ait un élément absolument nécessaire et déterminant.

     En ce qui concerne les césariennes pendant le travail dans les césariennes itératives, nous remarquons une augmentation pour anomalies de dilatation et ce, malgré l'utilisation de la péridurale dans les épreuves du travail, malgré la pression interne et la bonne gestion de la dynamique. Ceci peut être lié au fait que l'on augmente maintenant les épreuves du travail sur utérus cicatriciel en acceptant des femmes qui ont finalement un statut obstétrical qui n'est pas très favorable.

     Dans les indications pour souffrance foetale aiguë au cours du travail, que ce soit dans la recherche que l'on a fait dans notre hôpital ou à Paris, les chiffres sont relativement constants.

     Si on fait une synthèse des indications actuelles, les dystocies graves sont constantes, au niveau de l'ensemble souffrance foetale chronique et retard de croissance. Mais les trois facteurs qui jouent un rôle essentiel sont : les césariennes pour souffrance foetale aiguë au cours du travail, les césariennes pour stagnation de la dilatation, avec plus ou moins des anomalies du rythme cardiaque foetal et, c'est l'effet boule de neige, plus on fait de césariennes, plus on sera amené a faire à nouveau des césariennes. Il faut donc essayer d'avoir une incidence sur ces trois facteurs pour diminuer, la fréquence des césariennes. Voilà, en effet, la réflexion que l'on pourrait avoir.

COMMENT RÉDUIRE LA FRÉQUENCE DES CÉSARIENNES POUR SOUFFRANCE FŒTALE AIGUË?

     C'est un problème très difficile. Vous connaissez. comme moi, les monitorages. Vous savez que si on décrit parfaitement les DIP l, les DIP 2, les bradycardies régulières, quelquefois, on a beaucoup de difficultés à prendre la décision de faire une césarienne ou d'attendre encore un peu avec une souffrance foetale aiguë. Le PH peut nous aider. Mais. malheureusement, cela n'apporte pas toujours une bonne indication.

     Il faut certainement,je crois, continuer à faire des césariennes car les statistiques de nos collègues pédiatres disent que de moins en moins d'enfants ont souffert énormément pendant le travail. Alors que, si vous vous souvenez, il y a 15- 20 ans, on avait de temps en temps des enfants qui naissaient en état de mort apparente. Ce qui est aujourd'hui exceptionnel.

     Il faut, je crois, ne pas trop transiger sur cette souffrance foetale aiguë. 11 faut certainement prendre le risque de faire trop de césariennes pour en faire suffisamment. dans ce cas-là.

PEUT -ON ÉVITER LES ANOMALIES DE DILATATION?

     C'est un vrai problème pour les accouchements programmés. Lorsque l'on choisit de déclencher une patiente 15 jours ou 3 semaines avant et quand cela se termine par une anomalie de dilatation avec une épreuve du travail (dont la puissance est masquée par l'utilisation de la péridurale qui crée, bien sûr, une analgésie), c'est finalement le rythme cardiaque foetal qui peut s'altérer. C'est pour cela que les anomalies du rythme cardiaque foetal sont souvent associées aux anomalies de dilatation. Je crois qu'il faut donc bien cerner cette indication et bien être conscient que. dans ce domaine, on n'a pas le droit à l'erreur. Il s'agit aussi de la vie de l'enfant.

PEUT-ON AUGMENTER LES ÉPREUVES DU TRAVAIL SUR UTÉRUS CICATRICIEL?

     On essaie de le faire. Vous savez que certains auteurs ont publié des observations sur utérus bi-cicatriciel où on ne refuse pas absolument l'épreuve du travail. Je vous rappelle que, lorsque l'on fait une épreuve du travail, il y a entre 2 et 5 % de rupture utérine entraînant 5 et 10 % de mort foetale. Récemment, j'ai eu un accident de service avec rupture utérine, en fin de dilatation, malheureusement avec la mort de l'enfant. Il est certain que, dans ces conditions, pendant quelque temps, on diminuera les épreuves du travail sur utérus cicatriciel. Donc, là aussi, il est très difficile même avec l'expérience, de cerner les bons cas et de faire systématiquement des épreuves du travail sur utérus cicatriciel.

PEUT-ON ENCORE ACCOUCHER PAR VOIE BASSE ?

     Est-ce que l'on va faire 10, 15,20,25 % de césariennes surtout dans l'environnement médico-légal qui nous guette? Il y a beaucoup d'avocats. Ils n'ont pas tous du travail. Les médecins constituent une proie facile, surtout que l'évolution juridique change un peu. On commence à avoir des contrats entre plaignant et avocat (à l'américaine) où l'on peut engager une procédure et partager les bénéfices. Cela commence à se voir.

     Alors, évidemment, beaucoup de médecins préfèrent jouer la sécurité et ne pas se lancer dans des accouchements un peu difficiles. C'est ce que j'ai appelé la « dystocie médico-légale» que l'on retrouve dans des séries américaines.Les femmes noires qui ne sont pas cultivées ont 16 % de risques d'avoir une césarienne. Les femmes noires qui sont diplômées et, par conséquent, qui ont davantage de moyens de se défendre sont césarisées dans 18,6 % des cas, les femmes blanches sont césarisées dans 23,6 % des cas (les femmes blanches diplômées dans 25 % des cas). L'explication des auteurs est de dire que : plus les femmes montent dans le statut social, mieux elles sont assurées et, par conséquent, plus c'est intéressant pour le chirurgien de faire une césarienne plutôt qu'un accouchement par voie basse.

     Une autre explication est de dire qu'évidemment, plus les femmes sont diplômées et bien installées dans la vie et plus elles peuvent se défendre et avoir recours à un avocat. Donc on prend de moins en moins de risques.

     Je ne dis pas que c'est l'avenir en France, c'est tout de même une rétlexion que l'on peut avoir.

      Pour essayer d'établir le dialogue avec vous, il y a une chose à laquelle je crois vraiment, c'est qu'il faut préparer les femmes à l'accouchement. II faut que, pendant les neuf mois de la grossesse, il y ait un climat de confiance qui se crée. Le meilleur moyen pour créer ce climat, c'est en fait de parler. La préparation à l'accouchement établit le dialogue. C'est un bon moyen pour aider les femmes dans la décision obstétricale, en particulier vis à vis de l'accouchement par le siège. Combien vont venir vous voir en disant:« Je préfère une césarienne ». Quand les conditions sont bonnes, pourquoi faire une césarienne ? II faut expliquer. La préparation à l'accouchement, là, rend un très, très grand service.

QUELQUES RÉFLEXIONS POUR ENVISAGER LE FUTUR

Il y a l'évolution de la pratique médicale, l'évolution des femmes et celle de la société.

Dans l'évolution des pratiques médicales, il y a malheureusement de plus en plus de prématurité induite. En France, il y a 5 % d'accouchements prématurés. 1 à 1,5 % des accouchements prématurés sont liés à ]' action médicale - que ce soit pour porter secours à un enfant diabétique ou à un enfant hypotrophe -, mais aussi pour des raisons de convenances personnelles et autres raisons. Il faut rétléchir tout de même à ce problème de la prématurité induite. On n'a pas le droit à l' erreur. Il faut donc s'engager, réexaminer souvent les patientes avant le terme, et choisir celles qui pourront accoucher sans difficulté, et manager les autres dans les cas défavorables.

     Il y a aussi la place du médecin dans l'accouchement. Le professeur GARRIGOU vous disait que le moment de la naissance est un moment qui appartenait aux femmes. Il est vrai que les hommes se sont immiscés dans l'obstétrique à travers les complications. C'est quelque chose qui est relativement récent. Je vous rappelle qu'au XVIIe siècle, un chirurgien a été pendu, ou enfin au moins assassiné, parce qu'il était entré « en douce» dans une salle d'accouchement pour aider une matrone. On l'a reconnu. Il s'était déguisé en femme. La présence des hommes à l'accouchement était complètement interdite. Vous pouvez retrouver cela dans les livres d'histoire et vous verrez aussi que MORISSOT avait créé une espèce de tablier qu'il mettait sur les jambes des femmes. Cela lui permettait de faire des manipulations sans voir les femmes, sans voir les organes génitaux. C'était le seul moyen de pouvoir faire de l'obstétrique.

II est vrai que, maintenant, les médecins se sont substitués aux sages-femmes. Or, la formation des médecins - et surtout aujourd'hui avec l'obligation de l'internat - est une formation de chirurgien. Il y a là beaucoup à redouter. Car il est plus facile d'apprendre à un interne à faire une césarienne en 1/2 heure que de lui donner toutes les subtilités et le recul nécessaires pour, par exemple, mettre correctement en place un forceps. Donc la formation des médecins est très importante. Nous devons, nous, universitaires, en tenir compte.

     Et puis, il y a l'évolution des femmes, qui s'est faite sur des millénaires. Si vous comparez le bassin de Lucy - vous savez cette petite australopithèque qui est née il y a quelques millions d'années - à celui des françaises aujourd'hui, son bassin était un tout petit peu plus large. Il y a globalement une diminution des voies génitales et une augmentation du volume cérébral. Quand vous comparez un chimpanzé à un petit d'homme vous voyez quand même qu'il y a une différence et cette homogénéisation continue. Il y a donc une dystocie programmable avec le temps entre l'augmentation de la tête foetale et la diminution des voies génitales. Au fil des millénaires, il est probable que la gestation ait diminué dans le temps. Ceci va avec une augmentation de la dépendance des nouveau-nés et des enfants envers la mère. Vous voyez que l 'homme est très particulier et que, maintenant, compte tenu des problèmes financiers, les enfants restent « accrochés» à leurs parents jusqu'à 25 ans ou 30 ans, voire même définitivement. Si vous comparez cela avec le petit poulain qui va naître dans la prairie, vous verrez que le poulain au bout de 48 heures est capable de courir et de trotter. Il est pratiquement indépendant. L'évolution à travers le temps se fait ainsi: les bassins se modifient, la tête foetale augmente, la gestation se raccourcit, mai s en contre-partie, le petit d' homme reste très longtemps dépendant de ses parents.

Conclusion

Cette femme, qui était probablement sur la plage à Royan, il y a 50 ans, avait peu de chance d'avoir une césarienne. Par contre, celle-là, que vous allez peut être rencontrer pendant le congrès a malheureusement 20 à 25 % de risques ou de nécessité d'avoir une césarienne!

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14/07/2009
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