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Pays-bas : LE SUIVI DE LA MATERNITE, Dr Jeannette KLOMP


LE SUIVI DE LA MATERNITÉ AUX PAYS-BAS


Dr Jeannette KLOMP
obstétricienne
ancienne directrice de l'école  de sages-femmes, Amsterdam

     Les Pays-Bas sont une monarchie souveraine depuis 1813 (après avoir été libérés de l'occupation française).
     Avant cela, c'était une république avec une forte autonomie de chacune de ses sept provinces. Ainsi, c'est au cours du XIX" siècle qu'on a instauré une législation dans plusieurs domaines pour unifier le pays.
     En 1865, tous les corps existants de médecins (docteurs, chirurgiens, chirurgiens obstétricaux, ... ) ont été abolis, donnant place à un seul titre de docteur en médecine avec formation dans une des universités hollandaises et qualifiant dans les trois secteurs de médecine : médecine interne, chirurgie et obstétrique.
     Il y avait deux exceptions: l'art dentaire pouvait encore être pratiqué par les prédécesseurs des dentistes et l' obstétrique par les sages-femmes, pourvu qu'elles se limitent aux cas normaux.
     Ainsi en 1865, les sages-femmes étaient légalement considérées comme praticiennes indépendantes, statut qu' elles ont encore.
     Elles étaient, et sont toujours, formées dans trois écoles de sages-femmes, indépendantes des universités et écoles d'infirmières.
     Leur pratique est toujours spécifique aux grossesses et accouchements normaux, y compris maintenant la surveillance post-natale.
     Dans les années 60, on a remis en question le maintien de la position des sages-femmes en tant que praticiennes indépendantes. Pendant quelques années, il y a eu des tentatives sérieuses pour créer des sages-femmes infirmières avec un éventail de pratique plus large mais avec perte d'autonomie. Heureusement, cette idée a été abandonnée en 1970 et depuis, le statut et la position de nos sages-femmes se sont progressivement renforcés.
     Il Y a aujourd'hui environ 1200 sages-femmes praticiennes (sur une population de 15 millions d'habitants). La durée des études de sages-femmes est de quatre ans. Il y a toujours trois écoles de sages-femmes. Cent-vingt étudiantes y sont admises chaque année.
     Plus de 80 % des sages- femmes praticiennes sont établies en cabinet privé. Le nombre de cabinets particuliers est en diminution. Dans la plupart des cabinets, deux à quatre sages-femmes travaillent ensemble. Les sages-femmes sont qualifiées pour donner des soins prénataux complets tant que la grossesse se déroule normalement. Elles accouchent à la maison ou à l' hôpital et s'occupent des mères et de leur bébé au moins dix jours après l'accouchement.
     Les femmes enceintes peuvent aller directement consulter la sage- femme de leur choix; quelques-unes vont d'abord voir leur médecin de famille qui les réfère à une sage-femme.
     Dans le système de santé hollandais, une consultation de spécialiste doit être indiquée par un généraliste. En obstétrique, cela veut dire un généraliste ou une sage-femme.
     La surveillance des grossesses par les généralistes a diminué au cours des ans; moins de 10 % des accouchements sont faits par les généralistes.
     Environ 60 % de toutes les femmes enceintes commencent leur surveillance prénatale avec une sage- femme. Les sagesfemmes sont la clé de la surveillance spécialisée de la maternité et de l'utilisation ou non de la technologie médicale.

C'est le point que je veux souligner aujourd'hui.

     Les examens et techniques ont été destinés et sont encore inventés pour essayer de trouver ce qui ne va pas chez la mère et/ou son enfant, créant ainsi l'impression que personne n'est en bonne santé à moins que ça ne soit affirmé par le médecin après toute une série d'examens. Cela contrarie la propre confiance des femmes. L'autre côté des choses est rarement montré : l'issue incertaine des examens, menant à d'autres tests ou même à des interventions non garanties et le fait que des examens spécifiques peuvent avoir des défauts.
     Beaucoup, certainement, a déjà été accompli en obstétrique, mais on doit encore apprendre l'utilisation correcte de toutes les techniques afin qu'elles soient valables.

     Dans le passé, les sages-femmes ont quelquefois senti que leurs limites légales diminuaient vraiment leur statut aux yeux du public et ont essayé d'accroître leurs qualifications, par exemple par l'utilisation de forceps ou la prescription de médicaments.

     Aujourd'hui les sages-femmes voient leur profession séparée de celle des obstétriciens avec une approche et une philosophie distinctes.

     De leur point de vue, c'est leur devoir d'aider les femmes pendant la grossesse, pour essayer d'augmenter leur confiance et leur propre autonomie de femme.

     Nous allons voir comment est organisé le suivi de la maternité aux Pays-Bas, actuellement.

     30 à 40 % des femmes reçoivent des soins prénataux par un obstétricien ou un médecin généraliste.

     Les médecins généralistes restreignent leur surveillance aux femmes qui ont une grossesse à bas risque, tout comme les sages-femmes. Les femmes ayant un passé obstétrical compliqué ou une pathologie pré-existante sont adressées par le généraliste à l'obstétricien.

     Environ 60 % des femmes vont directement voir une sage-femme ou sont adressées à une sage-femme par le généraliste. La sage- femme est qualifiée pour diagnostiquer une grossesse et prendre en considération le passé médical et obstétrical. Elle évalue alors s'il y a un facteur de risque présent. Si oui, elle adresse la femme à un obstétricien. Si celui-ci confirme l'existence du risque, il continuera la surveillance prénatale et sera responsable de l' accouchement dans un hôpital.

     S'il y a un doute sur l'existence d'un facteur de risque, la sage- femme peut adresser la femme à un obstétricien pour un avis. Il donne son opinion mais c'est la sage-femme et la femme qui décideront ce qu'il faut faire: surveillance par la sage-femme et accouchement à l'hôpital avec la sage-femme présente ou accouchement à domicile.

     S'il ne semble pas y avoir de facteur de risque présent, la sage-femme continuera la surveillance prénatale et discutera du lieu d'accouchement avec la femme, l'hôpital ou la maison.

     32 % des accouchements ont lieu à domicile. Les sagesfemmes sont favorables aux accouchements à domicile. Les statistiques ont montré qu'elles trouvent l'accouchement à domicile plus valorisant, mais que cela demande beaucoup plus de temps et est plus fatigant que les accouchements à l'hôpital. Je voudrais ici lever une légende largement répandue en France. Non, il n'existe pas aux Pays- Bas, d'ambulance « à la porte» lors des accouchements à domicile.

     De tous les examens valables ou suggérés qui peuvent être appliqués aux femmes enceintes, il y en a dont le bénéfice paraît si évident que le gouvernement a décidé d~ les rendre financièrement accessibles à toutes les femmes enceintes (tels que facteur Rhésus, Hépatite B, rubéole).

     D'autres sont toujours controversés, tels que l'examen de routine par échographie. Alors qu'il n'y a aucun doute sur l'énorme avantage de cette technique dans les cas compliqués, la balance entre avantages et risques n'est pas si nette dans son utilisation de routine.

     Les sages-femmes peuvent envoyer une femme à l'hôpital pour cet examen, où un obstétricien supervisera les techniciens. Quelques sages-femmes ont leur propre appareil et il y a maintenant un consensus quant à l'idée d'établir des centres où des sages-femmes formées pratiqueront des échographies pour leurs collègues.

     Le point principal étant que, en tant que groupe professionnel, les sages-femmes sont libres de discuter le « pour » et le « contre» des échographies, mais ne sont pas tenues de se soumettre aux protocoles prescrits par les médecins.

     Je pense que c'est très important qu'un groupe professionnel bien formé, faisant sa propre recherche basée sur une philosophie différente de celle des médecins, puisse prendre part à des discussions sur ce sujet et d'autres sujets.

     A intervalles réguliers, la femme enceinte est vue par une sage-femme. Elle surveille la prise de poids, la tension artérielle, la croissance utérine, la position du bébé et ]' état général de la mère. A chaque visite prénatale, elle peut trouver des signes ou symptômes qui justifient un autre examen. Ce que nous appelons « l'appréciation» du risque est une des tâches les plus importantes de la sage-femme.

     Alors que 60 % des femmes commencent la surveillance de leur grossesse avec une sage-femme, 44 % accouchent, en fait. par les soins d'une sage-femme sous ce système de références.

     Que l'accouchement ait lieu à la maison ou à l'hôpital. c'est la sage-femme qui est responsable et prend les décisions. Si et lorsque des signes ou symptômes s'annoncent. posant un doute sur la progression et le déroulement de l'accouchement, elle adressera encore la femme à un obstétricien qui la prendra en charge.

     En général, la sage-femme s'abstient alors de toute décision obstétricale mais peut décider de rester avec la femme pour son soutien moral.

     Je pense que, parmi tous les pays de l'Europe de l'Ouest, seuls les Pays- Bas offrent une profession séparée de celle de sage-femme: celle d'infirmière obstétricale. C'est une infirmière avec une année supplémentaire de formation en obstétrique et gynécologie. Elle travaille sous les ordres d'un obstétricien et n'est pas qualifiée pour faire des actes obstétricaux tels que touchers vaginaux ou conduite d'un accouchement. Elle observe Ba femme en travail et assiste le médecin.

     Ceci est la raison pour laquelle seulement un petit nombre de sages-femmes travaille à l'hôpital. Nous les trouvons principalement dans les hôpitaux de formation (d'enseignement) où elles ont un rôle important dans l'enseignement de l'obstétrique aux étudiants en médecine et aux élèves sages-femmes.

     A I' époque où la technologie médicale croît à une vitesse où il devient difficile de rester au top niveau, où il devient encore plus difficile de réaliser que la plupart des grossesses se déroulent normalement et que la plupart des femmes est parfaitement capable d'accoucher sans interférence technique, il est presque impératif qu'il y ait un groupe de professionnels qui reconnaisse cette capacité des femmes. 

    
On enseigne aux sages-femmes tout ce qu'il y a à savoir sur toutes sortes de techniques, mais elles ont choisi la profession de sage- femme car elles sont convaincues que ces techniques ne devraient avoir qu'une utilisation limitée pour les seules femmes qui en ont vraiment besoin.

Dans le passé, les médecins ont décidé des limites de la normalité des grossesses et des accouchements.

Maintenant, je pense que nous entrons dans une ère où les sages-femmes, en tant que groupe professionnel, feront leur propre recherche et définiront elles-mêmes les limites de leur profession.

J'espère sincèrement que les sages-femmes hollandaises, dans cette recherche, trouveront à leur côté les sages-femmes de toute l'Europe et du monde.

 






14/07/2009
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